Verslag European HIV Clinical Forum 2019

Voor de aanvang van de European Aids Conference (EACS2019) nam ik (belangenbehartiger Medische Zaken en Zorg) deel aan het European HIV Clinical Forum 2019 in Bazel. Tijdens dit forum werden verschillende presentaties over integraseremmers (INIs) gehouden. De integraseremmers zijn: raltegravir, elvitegravir (beide eerste generatie), dolutegravir, bictegravir (beide tweede generatie) en cabotegravir (in ontwikkeling).

Gebruik van medicatie in de Europese regio

De eerste presentatie was van Miłosz Parczewski (arts uit Polen). Hij vertelde dat 0,8 miljoen mensen leven met hiv in de EU/EEA regio. Hiervan weet 15% niet dat ze hiv hebben. In 2017 kregen er ongeveer 160.000 mensen de hiv-diagnose, dit was 80% in oost Europa, 16% in west Europa en 4% in centraal Europa. Maar 64% van de mensen die weten dat ze hiv hebben gebruiken hiv-medicatie in de EU/EEA regio. 86% van de mensen die medicatie gebruiken heeft een onderdrukt virus. In totaal kent 43% van de mensen met hiv hun status, gebruikt hiv-medicatie en heeft een onderdrukt virus. Steeds meer mensen worden vroeg behandeld, en de meeste mensen slikken twee nucleosideremmers en een integraseremmer. Bij zwangerschap is een switch soms nodig. Ook is het niet bekend of er bij ouderdom een aanpassing van medicatie nodig is.

Integraseremmers in de praktijk

De tweede presentatie was van Dan Kuritzkes (arts uit de Verenigde Staten). Hij vertelde over de effectiviteit van dolutegravir en bictegravir. Hierna vertelde hij over duotherapie. Hij benoemde eerst de GEMINI-studie, waaruit bleek dat dolutegravir/lamivudine net zo effectief is als dolutegravir/tenofovir/emtricitabine. Ook liet hij de resultaten van de langwerkende injectie met cabotegravir/rilpivirine zien uit de FLAIR-studie, dit is ook een vorm van duotherapie. De injectie is ook op lange termijn effectief. Hierna benoemde hij mogelijke nadelen van integraseremmers: mogelijke gewichtstoename en een mogelijk effect op de neurale buis van de ongeboren baby.

Over het algemeen wordt er meer gewichtstoename gezien bij integraseremmers dan bij andere middelen. Hieruit kwam naar voren dat er bij dolutegravir het meest gewichtstoename werd gezien, hierna bij raltegravir en daarna bij elvitegravir. Wat betreft het mogelijke neurale buisdefect door dolutegravir besprak hij dat het onduidelijk is of deze kans ook verhoogd is als de vrouw foliumzuur bijslikt. Hiernaast vertelde hij dat er niet vaak resistentie is tegen integraseremmers, maar dat deze wel voor kan komen bij mono- of duotherapie met dolutegravir.

Vroeg starten met medicatie

Na de pauze was er een presentatie van Anton Pozniak (arts uit het Verenigd Koninkrijk). Zijn presentatie ging over het belang van vroeg starten met hiv-medicatie. Vroeg starten zorgt ervoor dat de gezondheid zo goed mogelijk blijft, en voorkomt transmissie van hiv. Het is echter onduidelijk wat er met ‘vroeg starten’ bedoeld wordt. Is dit dezelfde dag, binnen 3 dagen, 3 weken, of 3 maanden? Of nog langer? En tel je dan vanaf de diagnose of vanaf het eerste ziekenhuisbezoek? In de Europese richtlijn staat dat “zo snel mogelijk starten als mogelijk wordt aanbevolen, ook direct na de diagnose, als de patiënt hier klaar voor is”.

Maar wat vinden mensen met hiv er zelf van? Veel mensen vinden het fijn om te starten met medicatie zodat ze weten dat ze niet ziek worden en het virus niet over kunnen dragen. Maar voor bijvoorbeeld mensen met mentale problemen kan het lastig zijn om direct te starten. Ook kan er geen resistentiebepaling worden gedaan als iemand direct start met medicatie. Maar standaard resistentiebepaling bij iedereen is niet kosteneffectief, er kan beter gestart worden met een regime waarbij resistentie onwaarschijnlijk is. Hij eindigt met de boodschap dat vroege behandeling in bijna alle situaties mogelijk is, maar dat dit beter georganiseerd moet worden.

Beschikbaarheid van PrEP

Hierna was er een PrEP-update door Ann Sullivan (arts uit het Verenigd Koninkrijk). Ze begint een overzicht met hoeveel mensen er PrEP gebruikten in 2018. In IJsland werd het meest PrEP geslikt per aantal inwoners. Noorwegen staat op de tweede en Nederland staat op de derde plaats. In bijna alle landen geven veel meer mensen aan PrEP te willen gebruiken, dan dat werkelijk PrEP gebruikt wordt.

De kosten en de capaciteit van de gezondheidszorg zijn de grootste barrières tot PrEP. De kosten per maand lopen ook enorm uiteen, in het ene Europese land kost PrEP €3,25 per maand, en in een andere land kost het €850 per maand. Nog niet alle Europese landen hebben een PrEP richtlijn. En vaak is PrEP niet beschikbaar voor vrouwen, heteroseksuele mannen en transgender personen.

PrEP in de praktijk

Ook sprak Pep Coll (arts uit Spanje) over PrEP. Hij vertelde over de uitdagingen rondom PrEP. Hij benoemt dat het moeilijk is PrEP en PrEP-zorg toegankelijk te maken voor iedereen die hier baat bij kan hebben. Hij zegt dat er rekening gehouden moet worden met een diverse doelgroep (jongeren, mensen met een migratie-achtergrond, vrouwen), en dat er meer mensen bij de PrEP-zorg betrokken moeten worden. Ook benoemt hij dat het belangrijk is om de vragenlijst die bepaald of iemand geschikt is voor PrEP aan te passen. Uit een studie in de Verenigde Staten bleek namelijk dat ongeveer de helft van de jongemannen die hiv opliepen niet geschikt waren volgens de vragenlijst. Ook kan de term “hoog-risico” stigmatiserend werken, dit kan mensen ervan weerhouden PrEP te slikken terwijl ze hier misschien baat bij zouden hebben.

Uit een vragenlijst in Europa bleek dat 63% van de MSM hadden gehoord van PrEP, 32% had er nooit van gehoord en 5% wist het niet. Het is dus belangrijk dat er meer informatie over PrEP gegeven wordt. Ook is het belangrijk om mensen die PrEP slikken in zorg te houden, en therapietrouw te bevorderen. Hiernaast zijn regelmatige soa-testen aangeraden. De kost-effectiviteit van PrEP is uitgebreid bewezen, maar het is ook belangrijk om na te blijven gaan of de PrEP-zorg niet simpeler kan.

Langwerkende PrEP

Hierna sprak Aye Khoo (arts uit het Verenigd Koninkrijk) over langwerkende PrEP. Hij vertelde dat er injecties, implantaten, en antilichamen geschikt kunnen zijn als langwerkende PrEP. In 2022 wordt de eerste fase III studie met injecties voltooid. Ook lopen er verschillende andere studies en worden er negen verschillende soorten antilichamen onderzocht naar hun werking als PrEP. Het onderzoek naar implantaten bevindt zich in fase II. Hier gaan we binnenkort dus meer over horen.

Nieuwe medicatie

Na de lunchpauze sprak Sharon Walmsley (arts uit Canada) over nieuwe medicatie. Ze vertelde eerst over de 96-weken resultaten van het relatief nieuwe middel doravirine (een NNRTI). Dit middel is net zo effectief als efavirenz gebleken, en lijkt voor minder bijwerkingen te zorgen. Ook liet ze de 96-weken data van fostemsavir zien, dit is een nieuwe middel voor mensen met resistentie tegen meerdere soorten hiv-medicatie. Fostemsavir was effectief in het onderdrukken van het virus bij mensen met een multiresistent virus. Ook ibalizumab lijkt goed te werken bij mensen met een multiresistent virus. Islatravir is een nieuw middel uit een nieuwe categorie hiv-medicatie: de NRTTI (nucleoside reverse transcriptase translocation inhibitor).

Hierna vertelde ze over duotherapie (twee werkzame stoffen in plaats van drie). Door het gebruik van twee middelen is er waarschijnlijk minder toxiciteit, en minder interactie met andere medicatie en drugs. Ook zou het de kosten omlaag kunnen brengen. In het verleden is dit geprobeerd met combinaties die niet goed genoeg werkten, tegenwoordig zijn er meerdere combinaties bekend die het virus onderdrukt kunnen houden.

Hiernaast vertelde ze nog kort over de komst van injecties, en wat daarbij komt kijken. Het is belangrijk dat bepaald wordt waar de injecties gegeven gaan worden (bij de huisarts of het hiv-behandelcentrum?), wat er moet gebeuren als iemand een injectie mist, en hoe het zit met zwangerschap. De conclusie is dat ondanks dat er goede hiv-medicatie is, er nog altijd verder gezocht moet worden naar middelen die op een andere manier of nog beter werken, of die minder bijwerkingen geven.

Langwerkende medicatie

Saye Khoo (arts uit het Verenigd Koninkrijk) vertelde over langwerkende injecties. Hij vertelde over de cabotegravir/rilpivirine injectie die er volgend jaar aankomt. Ook vertelde hij over elsulfavirine, een NNRTI die in Rusland beschikbaar is als langwerkende injectie. Hiernaast benoemde hij albuvirtide, een middel dat in China beschikbaar is. Beide middelen zijn (nog) niet beschikbaar in Europa. Ook noemde hij islatravir, dit werd in de vorige presentatie ook benoemd. Hierna noemde hij het onderzoek naar de negen breedneutraliserende antilichamen die mogelijk ook als langwerkende hiv-medicatie kunnen werken. De mogelijke voordelen van langwerkende middelen zijn: een verbeterde therapietrouw, psychisch voordeel (geen pilmoeheid meer), er hoeft niet bij gegeten te worden, minder interacties, en verbeterde privacy. Nadelen zijn: injecties (prikmoeheid?), lastig om het te organiseren, consequenties van het missen van een dosis kunnen groot zijn, en het is moeilijker om toxiciteit en interacties te managen.

Duotherapie

Bonaventura Clotet (arts uit Spanje) vertelde over duotherapie. Hij vertelde eerst dat het slikken van meerdere pillen net zo effectief kan zijn als een één-pil-per-dag regime. Maar dit is niet altijd het geval, een één-pil-per-dag werkt beter als mensen geen vertrouwen hebben in verschillende pillen, niet goed tegen generieke middelen kunnen, of moeite met therapietrouw hebben. Het grootste verschil tussen één pil of meerdere pillen per dag is echter de kosten. Uit een studie in Canada bleek dat mensen bereid waren te switchen van één pil naar meerdere pillen per dag, om de kosten te drukken. Meerdere pillen bleken net zo werkzaam bij deze mensen, die therapietrouw waren. De presentatie eindigt met vragen voor de toekomst: in hoeverre mag de keuze voor bepaalde (generieke) medicatie beïnvloed worden door de kosten? En zou het samen verpakken (in een baxter) van verschillende pillen de therapietrouw bevorderen?

Resistentie

Anne-Geneviève Marcelin (apotheker uit Frankrijk) vertelde over resistentie. Ze liet zien dat bij een duotherapie van dolutegravir/lamivudine er weinig virologisch falen plaatsvond. Dolutegravir en bictegravir hebben een hoge barrière voor resistentie, maar wellicht niet zo hoog als proteaseremmers met een booster. Heel zelden vindt er transmissie van een virus dat resistent is voor integraseremmers plaats. Dit komt vaker voor bij NNRTIs en proteaseremmers zonder booster. Wel komen er wereldwijd steeds meer virussen met resistentie voor. De tweede generatie integraseremmers kunnen er echter voor zorgen dat transmissie van een virus met resistentie voorkomen kan worden.

Gewichtstoename

Laura Waters (arts uit het Verenigd Koninkrijk) vertelde over mogelijke gewichtstoename van vrouwen bij dolutegravir en bictegravir. Dolutegravir en bictegravir hebben geen interactie met hormonale anticonceptie, dit wordt door veel (jonge) vrouwen gebruikt. Zoals eerder genoemd wordt dolutegravir wel gelinkt aan een defect aan de neurale buis bij de baby, en wordt het vrouwen die zwanger willen worden afgeraden om dolutegravir te slikken. Het is nog niet bekend of integraseremmers leiden tot gewichtstoename. Risicofactoren voor gewichtstoename zijn: vrouw zijn, een zwarte huidskleur hebben, en ouder dan 60 jaar zijn.

Er wordt vaker gewichtstoename bij de tweede generatie integraseremmers gezien dan bij de eerste generatie. Ook wordt er bij een integraseremmers gecombineerd met TAF meer gewichtstoename gezien dan bij een integraseremmer gecombineerd met abacavir of TDF. Er is echter nog altijd niet genoeg data om zeker te zijn dat integraseremmers leiden tot gewichtstoename, omdat er zoveel andere factoren zijn die ook invloed kunnen hebben op het gewicht. Hiernaast is nog niet bekend hoe het onderliggende mechanisme zou werken. Het is wel belangrijk dat artsen luisteren naar vrouwen die gewichtstoename melden.

Langwerkende medicatie voor kinderen

Natella Rakhmanina (kinderarts uit de Verenigde Staten) vertelde over de impact van langwerkende hiv-medicatie op kinderen. In 2018 waren er wereldwijd 1,7 miljoen kinderen met hiv. Het eerste onderwerp was veiligheid van langwerkende middelen tijdens zwangerschap en borstvoeding. Het is nog niet bekend wat voor effect langwerkende middelen op moeder en kind hebben. Hiernaast werd benoemd dat het bij langwerkende middelen bij kinderen het zeker moet zijn dat de middelen veilig voor kinderen zijn, en welke dosering het beste werkt en de minste bijwerkingen geeft. Er werd een onderzoek beschreven dat gepresenteerd is op CROI2019, hierin werden breedneutraliserende antilichamen bij baby’s onderzocht. Deze antilichamen in deze studie waren veilig, en werden tijdens de geboorte en hierna 1-2 keer per jaar toegediend om transmissie van moeder op kind te voorkomen.

Therapietrouw bij kinderen is wereldwijd niet heel goed. Er zijn weinig middelen in de juiste dosering beschikbaar voor kinderen. Er is nog geen data over duotherapie bij kinderen. Wel wordt er onderzoek gedaan naar pleisters met landwerkende hiv-medicatie. Ook is PrEP vaak niet beschikbaar voor jongeren die hier baat bij hebben. Uit studies is gebleken dat PrEP als injectie of implantaat een gewenste optie voor jongeren is. Therapietrouw is ook onder jongeren vaak matig. Langwerkende antipsychotica en anticonceptie is onder jongeren al effectief en gewenst gebleken.

Het is dus belangrijk dat deze langwerkende middelen verder onderzocht worden. Ook is het belangrijk dat de veiligheid van langwerkende middelen bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven onderzocht wordt.