Verslag 16e European Aids Conference

Van woensdag 25 tot en met vrijdag 27 oktober 2017 vond de European AIDS Conference plaats in Milaan. Dit congres wordt elke twee jaar georganiseerd door de European AIDS Clinical Society (EACS). EACS brengt wetenschappers, artsen, verpleegkundigen, belangenbehartigers, studenten en nog vele anderen vanuit heel Europa samen voor een uitwisseling van het laatste nieuws rondom hiv. Ik (Renee) was hier om de Hiv Vereniging te vertegenwoordigen en nieuwe kennis op te doen over de ontwikkelingen rondom hiv.

Na een soort bijscholing op woensdagochtend, waar onder andere tuberculose, soa- en hiv testen, de nieren en de lever behandeld werden begon om 14.00 uur de welkomstceremonie. Hierna was er een sessie over PrEP en aansluitend om 17.00 uur de welkomstborrel. Een moment om andere mensen uit het hiv-veld te leren kennen.

De dagen erna waren er aan één stuk door bijeenkomsten en presentaties over verschillende onderzoeken die met hiv te maken hebben. Er was geen ‘baanbrekend nieuws’, maar zeker leerzaam. Hierbij een samenvatting per onderwerp van de sessies die gevolgd zijn.

Borstvoeding

Op donderdag was er een presentatie van een onderzoek naar de kans op overdracht (transmissie) van hiv via borstvoeding, uitgevoerd in Tanzania. Daarin werd de kans op hiv-transmissie door borstvoeding op 1% geschat. Dit zou meer duidelijkheid over de kans op overdracht kunnen geven, maar de limitaties van het onderzoek waren te groot om dit percentage klakkeloos aan te nemen. Er is dus nog altijd geen duidelijkheid over de exacte transmissiekans van hiv door borstvoeding bij moeders met een ondetecteerbare viral load.

Vrijdag begon de dag met een discussie over borstvoeding door vrouwen met hiv. Er waren drie kampen, één voor, één tegen en een ander vertegenwoordigde het perspectief van het kind. Een mooie gelegenheid, omdat dit een tegenstrijdig onderwerp is met weinig beschikbare informatie. Borstvoeding kan voor zowel moeder als kind goed zijn, en de kans op overdracht van hiv is laag. De vraag is nu dus of hiv-behandelaren vrouwen moeten steunen die borstvoeding willen geven. De discussie viel wat tegen: geen nieuwe informatie over de werkelijke kans op transmisse en de uitkomst was dat er 'meer onderzoek nodig is'. En tot we meer data hebben ‘don’t rock the boat’, oftewel: ‘geen slapende honden wakker maken’.

De conclusie van de discussie was dat:

• hiv-behandelaren vrouwen niet moeten inlichten over borstvoeding als ze er zelf niet over beginnen 
• ze het vrouwen moeten afraden wanneer ze wel over borstvoeding beginnen 
• en als een vrouw echt borstvoeding wil geven ze haar hierin wel moeten ondersteunen.

Deze conclusie is conservatief. Verder was het ook jammer dat er vrijwel alleen vrouwen in de  zaal zaten, het kan toch niet zo zijn dat er alleen vrouwelijke hiv-behandelaren zijn die te maken hebben met zwangere vrouwen met hiv. Momenteel loopt er een onderzoek naar de kans op hiv-overdracht door borstvoeding, benieuwd wat hier uitkomt.

Duale therapie

Er werd een onderzoek gepresenteerd waaruit blijkt dat duale therapie (twee medicijnen) net zo effectief is als een triple therapie (drie medicijnen). En dat het minder bijwerkingen heeft. Er zijn verschillende redenen om te kiezen voor een boosted protease inhibitor (PI) gecombineerd met lamivudine:

• Er zullen binnen nu en twee jaar goedkope generieke middelen van te verkrijgen zijn.
• Minder kans op vervelende bijwerkingen doordat er geen tenofovir disproxil fumrate of abacavir geslikt hoeft te worden.
• Lamvibudine heeft geen interactie met andere medicatie.
• Er kan geen kruisresistentie optreden wanneer de therapietrouw niet goed is.

EACS richtlijnen

De EACS heeft richtlijnen opgesteld die elke twee jaar herzien worden. Nieuw in de richtlijnen is het volgende:

• Mensen met hiv en hepatitis C co-infectie moeten ‘direct-acting’ antivirale therapie ontvangen voor hun hepatitis C. En zij moeten dezelfde behandeling krijgen als mensen met hepatitis C zonder hiv.
• Er zijn nieuwe interacties tussen medicijnen opgenomen. 
• Atazanavir/ritonavir is geen standaardoptie voor eerstelijnstherapie meer omdat door dit medicijn vaak nierschade voorkomt.
• Mensen met hiv moeten voor het ontvangen van orgaantransplantatie dezelfde procedure doormaken als mensen zonder hiv.
• Dokters moeten zich bewust zijn van leververvetting (NAFLD) wat zich kan ontwikkelen tot leverontsteking (non-alcoholic steatohepatitis , NASH).
• Het wordt aanbevolen om mensen met hiv die ouder zijn dan 40 of roken preventief te screenen op longziektes.
• HPV inenting wordt aanbevolen voor iedereen met hiv onder de 26 jaar en voor MSM tot 40 jaar.
• Borstvoeding wordt afgeraden, ook wanneer de viral load ondetecteerbaar is (hier stond eerst niets over in de richtlijn).

Hiv-genezing

Donderdagochtend begon de dag met een sessie over de toekomst van hiv-medicatie. Dit was wat mij betreft het hoogtepunt van de conferentie. Er werd heel duidelijk uitgelegd op welke manieren hiv-genezers zouden kunnen werken, en hoe ver het onderzoek is naar deze manieren. Op dit moment is het niet bekend of, hoe en wanneer iemand van hiv genezen kan worden.
Een medicijn waar momenteel onderzoek naar gedaan wordt is ABX464. Dit medicijn verlaagt de hoeveelheid hiv DNA in het lichaam (het ‘hiv-reservoir’), en hierdoor is het lichaam zelf in staat om hiv onder controle te houden en is er geen medicatie meer nodig. Uit het onderzoek bleek dat wanneer men ABX464 krijgt en de behandeling met hiv-remmers gestopt wordt, na verloop van tijd de viral load toch weer omhoog gaat. Toch zijn er onderzoekers die hopen dat door het verkleinen van het hiv-reservoir uiteindelijk hiv helemaal verwijderd kan worden uit het lichaam.

Op vrijdag werd er een debat gevoerd met o.a. Fred Verdult en Anne Wensing over het tijdelijk stoppen met hiv-remmers voor onderzoek naar hiv-genezing. Om te bepalen of een medicijn zo goed werkt tegen hiv dat iemand genezen is, kan er naast het experimentele medicijn geen andere hiv-remmer gebruikt worden. De vraag is nu of zulke onderzoeken wel verantwoord zijn. Fred Verdult vertelde over het perspectief van de patiënt. Anne Wensing legde uit dat patiënten vaak de voordelen van een onderzoek overschatten en de last onderschatten.

Nieuwe medicatie

• Symtuza (darunavir, cobicistat, tenofovir alafenamide en emtricitabine) is een één-pil-regime en is goedgekeurd in de Europese Unie. Het middel is net zo effectief als andere één-pil-regimes. Het hoofdbestanddeel (darunavir) is een protease inhibitor (remmer) (PI). Cobicistat is een ‘booster’. Tenofovir alafenamide wordt tenofovir in het lichaam en werkt als een nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI). Emtricitabine is een nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI). Sinds september 2017 op de markt in Europa.
• Ibalizumab wordt momenteel onderzocht. Dit is een ‘entry inhibitor’. Dit middel zal gebruikt kunnen worden bij mensen met multiresistentie.
• Fostemsavir is nieuwe medicatie die gebruikt kan worden bij mensen met multiresistentie voor verschillende andere hiv-remmers. Waarschijnlijk komt dit medicijn begin 2018 op de markt.  
• Er worden twee nieuwe klasses hiv-remmers ontwikkeld: hiv maturation inhibitors (groeiremmers) en hiv capside inhibitors (die voorkomen dat hiv een capside – eiwitmantel - kan vormen). Ook werd verteld dat er in de toekomst waarschijnlijk implantaten gebruikt kunnen worden als hiv-medicatie, of dat er inentingen met hiv-remmers komen die één tot drie maanden werken.

Kwaliteit van leven met hiv

In een studie uit 2016 bleek dat mensen met hiv een lagere verwachting van het leven hebben dan mensen zonder hiv. De levensverwachting van mensen met hiv is tegenwoordig vergelijkbaar aan die van mensen zonder hiv. Een derde van mensen met hiv gaf aan te verwachten eerder te sterven dan hun vrienden, kennissen en oudere broers of zussen. In de controlegroep van mensen zonder hiv was dit 10%. Onder de mensen met hiv gaf 44% aan dat hun gezondheid ‘goed’ was, onder mensen zonder hiv was dit 69%. Ook was nog 38% van de hiv-positieven met een ondetecteerbare viral load bang om hiv over te dragen.

PrEP

In de bijeenkomst over PrEP vertelde een Franse onderzoeker over de kosteneffectiviteit van PrEP. Generieke PrEP is kosteneffectief en dat is goed nieuws want sinds deze maand is er generieke PrEP in Nederland te verkrijgen. Ook werd er verteld over de beroemde Dean kliniek in Londen. Zij bieden al een aantal jaar PrEP aan, en het nieuwe aantal hiv-infecties is gedaald met 90%. Hiernaast werd verteld over andere vormen van PrEP dan tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC, Truvada of generiek). Tenofovir alafenamide/emitricitabine (TAF/FTC) is een andere veelbelovend middel, net als  cabotegravir als injectie. Er wordt momenteel ook onderzoek gedaan naar raltegravir als injectie.

Als afsluiter sprak Gus Cairs, een bekende PrEP activist, over het belang van PrEP. Hij benoemde ook de noodzaak van u=u (undetectable is uninfectious) naast PrEP. Er is een nieuw platform opgericht voor PrEP in Europa: http://www.prepineurope.org/en. Van 9 tot 10 februari 2018 vindt de ‘PrEP in Europe Summit’ plaats in Amsterdam.

u=u | n=n

Toevallig kwam ik Bruce Richman van de Amerikaanse u=u (undetectable=uninfectious) campagne tegen in de zaal, die een presentatie hield over u=u. Ik zag een poster van de Hiv Vereniging voorbij komen, dat was leuk om te zien! De vereniging werd genoemd met een hoop andere verenigingen die allemaal de u=u/n=n boodschap overgenomen hebben. Bruche Richman was erg enthousiast over het werk van de Hiv Vereniging.

Renee Finkenflügel
belangenbehartiger Medische zaken en zorg