De voordelen en gevaren van dolutegravir

De integraseremmer dolutegravir is de afgelopen tijd veel in het nieuws geweest. Dolutegravir is een zeer effectieve integraseremmer met relatief weinig bijwerkingen en zit in Tivicay, Juluca en Triumeq. Op Aids2018 werden er lezingen gehouden over de voordelen en gevaren van dolutegravir.

Dolutegravir verhoogt misschien de kans op een defect aan de neurale buis

In mei 2018 kwam in het nieuws dat de integraseremmer dolutegravir niet meer voorschreven zou moeten worden aan vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen anticonceptie gebruiken. De tussentijdse resultaten van de Tsepamo studie uit Botswana wezen erop dat kinderen van moeders die tijdens hun zwangerschap dolutegravir slikten een verhoogde kans hebben op een neuraal defect. Tijdens Aids2018 werden de definitieve resultaten gepresenteerd.

In de studie in Botswana werd gevonden dat vier van de 426 (0.9%) moeders die dolutegravir kregen een kind met een defect aan de neurale buis hadden. Normaalgesproken komt een defect aan de neurale buis bij 0.1% van de moeders voor die hiv-remmers anders dan dolutegravir gebruiken. De kans op een defect aan de neurale buis is het grootst wanneer de moeders tijdens conceptie (het moment dat de zaadcel bij de eicel komt) dolutegravir slikken. Een neuraal defect komt voor als het ruggenmerg en de hersenen niet goed gevormd worden. Spina bifida (ook wel ‘open ruggetje’ genoemd) is het meest voorkomende defect aan de neurale buis.

Het is nog niet zeker dat dolutegravir echt voor een verhoogde kans op een neuraal defect zorgt. Het zou ook toeval kunnen zijn, al lijkt dit niet waarschijnlijk. In het verleden werd van efavirenz ook gedacht dat dit een defect aan de neurale buis van de baby zou kunnen veroorzaken, later bleek dat dit niet het geval is. Voor de zekerheid hebben de EMA en de FDA direct gehandeld, en wordt dolutegravir sinds mei 2018 afgeraden voor vrouwen die zwanger kunnen worden. Er lopen nog andere studies waarin verder onderzocht wordt of dolutegravir een effect op de neurale buis heeft.

Voordelen van dolutegravir

Tijdens AIDS2018 werd een studie uit Brazilië gepresenteerd, waarin onderzocht werd of therapie met dolutegravir, tenofovir en lamivudine effectiever werkt dan een therapie met lopinavir/ritonavir, tenofovir en lamivudine. Uit deze studie bleek dat mensen die dolutegravir in plaats van lopinavir of ritonavir kregen, na een half jaar 42% meer kans hadden op een onmeetbare viral load. Dolutegravir is dus effectiever dan lopinavir en ritonavir in het verlagen van de viral load. Een ander voordeel is dat dolutegravir relatief goedkoop te verkrijgen is in lage- en middeninkomstlanden door een deal met de farmaceut.

Dolutegravir als aanbevolen middel

De WHO heeft nieuwe medicatierichtlijnen voor lage- en middeninkomstlanden gelanceerd op de eerste dag van Aids2018. In deze richtlijn staat dat een therapie met dolutegravir, tenofovir en lamivudine wordt aanbevolen voor alle volwassenen, adolescenten en kinderen. Landen als Brazilië, Nigeria, Zuid-Afrika, Botswana, Zambia en Oeganda hebben dolutegravir al ingevoerd als aanbevolen integraseremmer. Andere Afrikaanse landen zijn nu bezig met de switch van efavirenz naar dolutegravir. Tijdens de conferentie werd kritiek geuit op de nieuwe WHO richtlijn. Zoals ik schreef wordt dolutegravir momenteel afgeraden voor vrouwen die zwanger kunnen worden, en anticonceptie is niet voor iedereen beschikbaar. Toch wegen de voordelen van dolutegravir op tegen de nadelen volgens de WHO, zelfs wanneer er geen anticonceptie beschikbaar is. Vrouwen uit sub-Sahara Afrika demonstreerden voor meer keuzevrijheid en betere toegang tot anticonceptie.

Bronnen:

• Dugdale C et al. Risks and benefits of dolutegravir (DTG)-based ART for women living with HIV of childbearing age in South Africa: A model-based analysis. 22nd International AIDS Conference (AIDS 2018), Amsterdam, symposium presentation (Safety of Dolutegravir in pregnancy), 2018.
• Meireles M et al. Comparative effectiveness of first-line antiretroviral therapy regimens: results from a large realworld cohort in Brazil after the implementation of Dolutegravir. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract TuAB01, 2018.
• Zash R et al. Surveillance for neural tube defects following antiretroviral exposure from conception. 22nd International AIDS Conference (AIDS 2018), Amsterdam, symposium presentation (Safety of Dolutegravir in pregnancy), 2018.