We zijn bijna één jaar verder sinds de start van de n=n-campagne en in de tussentijd is er veel nieuwe kennis rondom n=n bijgekomen. Maar hoe zit het nu precies? Wanneer geldt n=n nou wel of niet? En vooral: wat zijn de voorwaarde van n=n? In dit artikel bespreken we de evolutie van het Zwitsers standpunt naar de n=n-boodschap.
Zwitsers standpunt
In 2008 werd het Zwitsers standpunt gelanceerd [1]. Dit standpunt werd geformuleerd door een Zwitserse onderzoeksgroep. In het Zwitsers standpunt staat dat mensen met hiv die een onmeetbare viral load hebben hiv niet kunnen overdragen, als ze:
- minimaal zes maanden een onmeetbare viral load hebben,
- therapietrouw zijn en goed behandeld worden,
- geen andere soa’s hebben.
De boodschap werd in eerste instantie niet wijdverspreid, ondanks dat dit zulke belangrijke wetenschap is voor mensen met hiv. Een van de redenen hiervoor was dat er geen grote onderzoeken waren gedaan die het standpunt onderbouwden. Na 2008 hebben er vier grote studies plaatsgevonden die het Zwitsers standpunt ondersteunen: De HPTN-052 studie [2], de PARTNER 1 studie [3], de Opposites Attract studie [4], en de PARTNER 2 studie [5]. In deze studies werd geen overdracht van hiv gevonden tussen partners met hiv en een onderdrukte viral load, en partners zonder hiv. De kans op overdracht werd onderzocht bij vaginale en anale seks, en bij homo- en heterostellen.
Met de kennis uit deze studies blijkt dat de strenge voorwaarden uit het standpunt weggelaten kunnen worden. Het standpunt zou nu zo geformuleerd kunnen worden: mensen met hiv die een onmeetbaar of onderdrukt virus hebben kunnen hiv niet overdragen via seks.
Onmeetbaar of onderdrukt?
In het Zwitsers standpunt stond dat er geen kans op overdracht van hiv was bij een onmeetbare viral load (<50 kopieën/ml). We weten nu dat mensen met een onderdrukte viral load (<200 kopieën/ml) het virus ook niet kunnen overdragen via seks. Deze kennis is gebaseerd op de Opposites Attract en PARTNER studies. In de Opposites Attract studie werd gekeken naar kans op overdracht bij een onmeetbare viral load, maar de definitie van onmeetbaar varieerde van 20 tot 150 kopieën/ml [4]. In de PARTNER studies is onderzoek gedaan naar de kans op overdracht bij een onderdrukte viral load (<200 kopieën/ml) [3,5]. In alle studies werd geen overdracht van hiv gevonden. Het is niet bekend hoe groot de kans op overdracht van hiv via seks is wanneer de viral load niet onderdrukt is (dus hoger dan 200 kopieën/ml).
Zes-maandenregel
In het Zwitsers standpunt staat dat de viral load minimaal zes maanden onmeetbaar moet zijn voordat het zeker is dat hiv niet overdraagbaar is. In de HPTN-052 studie heeft vier kier overdracht van hiv tussen partners plaatsgevonden binnen 90 dagen nadat de partner met hiv gestart was met hiv-remmers [2]. De onderzoekers vermoeden dat de viral load destijds nog niet onderdrukt was. Aan de Opposites Attract studie mochten partners met hiv deelnemen ongeacht de duur en de hoogte van hun viral load [4], en in de PARTNER studies was het inclusiecriterium voor de partner met hiv ‘een onderdrukte viral load bij de laatste meting’ [3,5]. Hier was geen tijdsduur aan verbonden. In al deze studies werd geen overdracht van hiv gevonden bij partners bij een onderdrukte viral load. Hier kan uit geconcludeerd worden dat de zes-maandenregel niet gebaseerd is op de onderzoeken naar overdraagbaarheid van hiv bij een onderdrukte viral load, en dat dit een onnodige toevoeging aan het standpunt is. Iemand heeft natuurlijk niet meteen na de start met hiv-remmers een onderdrukte of onmeetbare viral load.
Therapietrouw en goede behandeling
Goede therapietrouw is nodig om resistentie van het virus te voorkomen. Ook houdt hiv-medicatie het virale reservoir zo klein mogelijk. Hiernaast raadt de Hiv Vereniging mensen met hiv aan om regelmatig een hiv-behandelaar en –consulent te zien en hun viral load te laten controleren.
De voorwaarde dat mensen met hiv niet alleen een onmeetbare viral load moeten hebben, maar ook therapietrouw en onder goede behandeling moeten zijn om overdracht van hiv via seks te voorkomen is echter een overbodige voorwaarde aan het standpunt. Het is belangrijk dat de viral load onmeetbaar of onderdrukt is, zo kan er geen overdracht plaatsvinden. Wanneer iemand geen hiv-remmers slikt kan de viral load altijd stijgen, en wanneer de viral load niet meer onderdrukt is kan iemand het virus overdragen.
Geen soa’s
Ook weten we nu dat het hebben van een seksueel overdraagbare aandoening (soa) geen invloed heeft op de kans op overdracht van hiv bij een onderdrukte viral load. Als je een soa en een onmeetbare of onderdrukte viral load hebt, is er dus geen kans op overdracht van hiv via seks. Dit geldt voor zowel vaginale als anale seks. De soa (bijvoorbeeld syfilis of herpes) kan dan natuurlijk wel overgedragen worden. De kans op overdracht van hiv bij een soa is onderzocht in verschillende studies, waaronder PARTNER en de Opposites Attract studies [3–6].
n=n campagne
De Hiv Vereniging is in 2017 begonnen met de 'niet meetbaar = niet overdraagbaar' campagne. Het volgende standpunt werd opgesteld: 'Een persoon met hiv, die de juiste medicatie slikt en bij wie het virus langer dan zes maanden niet meetbaar aanwezig is, kan het virus niet overdragen.' Tegenwoordig weten we dat de zes-maandenregel een onnodige toevoeging is. Ook weten we nu dat iemand met een onmeetbare, maar ook met een onderdrukte viral load, hiv niet kan overdragen via seks. Daarom wordt het standpunt ook aangepast naar: mensen met hiv die een onmeetbaar of onderdrukt virus hebben kunnen hiv niet overdragen via seks.
Meer informatie over niet meetbaar = niet overdraagbaar lees je op nisn.nl
Bronnen:
1. Vernazza, P, Hirschel, B, Bernasconi, E, & Flepp M. Les personnes seropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antiretroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bull des médecins suisses| Schweizerische Ärztezeitung| Boll dei medici Svizz 2008;89:165–9.
2. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. N Engl J Med 2016;375:830–9. doi:10.1056/NEJMoa1600693.
3. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA 2016;316:171. doi:10.1001/jama.2016.5148.
4. Bavinton BR, Pinto AN, Phanuphak N, et al. Viral suppression and HIV transmission in serodiscordant male couples: an international, prospective, observational, cohort study. Lancet HIV 2018;5. doi:10.1016/S2352-3018(18)30132-2.
5. Rodger A, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, Corbelli GM, Degen O, Estrada V, Geretti AM, Beloukas A, Phillips AN LJ. Risk of HIV transmission through condomless sex in gay couples with suppressive ART: the PARTNER2 study expanded results in gay men. Amsterdam: : 22nd International AIDS Conference 2018.
6. Phanuphak N, Pattanachaiwit S, Pankam T, et al. Sexually transmitted infections and HIV RNA levels in blood and anogenital compartments among Thai men who have sex with men before and after antiretroviral therapy: implication for Treatment as Prevention programme. J Int AIDS Soc 2018;21:e25186. doi:10.1002/jia2.25186.
Vraag via Whatsapp 
