Borstvoeding door vrouwen met hiv

Tijdens CROI 2018 was er op maandag een symposium getiteld ‘Breast is best, but it’s a viral milkshake!’. Tijdens dit symposium werden de voors en tegens van het geven van borstvoeding door vrouwen met hiv belicht. Ook werd er informatie gegeven over hoe de transmissie van hiv door borstvoeding werkt.

Borstvoeding is voor de baby meer dan alleen eten: in borstvoeding zitten immuuncellen, stamcellen, antilichamen, darmflora, exosomen, cytokines, groeifactoren, glutamine, en oligosacchariden. Deze stoffen helpen onder andere bij de ontwikkeling van de darmen van de baby. Maar door borstvoeding kunnen virussen als hiv, cytomegalovirus, T-lymfotroopvirus, en in kleine mate ook het herpesvirus, hepatitisvirus, parvovirus en het rubellavirus doorgegeven worden. 

Overdracht van hiv via borstvoeding

De kans op transmissie van hiv door borstvoeding wanneer de moeder een meetbare viral load heeft en geen hiv-remmers gebruikt is ongeveer 15%-20%. Een combinatie van factoren zorgt ervoor dat niet alle baby’s van moeders met hiv die borstvoeding geven ook hiv krijgen. Dit ligt onder andere aan beschermende stoffen in de borstvoeding, zoals antivirale factoren, antilichamen en hiv-specifieke T-cellen. Het is nog niet duidelijk hoe de transmissie in het lichaam van de baby precies werkt. Wel is bekend dat dit te maken heeft met het immuunsysteem, de darmflora en de doorlaatbaarheid van de darmen van de baby.

Verschillende risico’s

Risicofactoren zijn de gesteldheid van de moeder en de blootstelling aan de baby. Risicofactoren van de moeder zijn: tijd sinds hiv-diagnose, resistentie, soort hiv-remmers, therapietrouw, viral load, en aantal CD4 cellen. Blootstelling aan de baby wordt bepaald door: borstontsteking/tepelkloven, de duur van borstvoeding en het patroon van borstvoeding. Gemengde voeding (zelfs bijvoeding met water) verhoogt de kans op hiv-transmissie, waarschijnlijk omdat hierdoor de doorlaatbaarheid van de darmen van de baby groter wordt.

Doorgeven van hiv-remmers via borstvoeding

De laatste spreker (Catriona Waitt) vertelt over de risico’s van hiv-remmers voor baby’s. Sommige hiv-remmers worden in mogelijk schadelijke dosering van moeder op kind doorgegeven via borstmelk. Nevirapine (NNRTI) en lamivudine (NRTI) kunnen in een schadelijke dosis aan het kind doorgegeven worden. Transmissie van efavirenz (NNRTI) moet nog meer onderzocht worden. Zidovudine (NRTI), lopinavir en ritonavir (PIs) worden zeer waarschijnlijk niet in schadelijke dosering doorgegeven. Er komt dit jaar een studie uit naar transmissie van dolutegravir door borstmelk. Ook kan de baby resistentie ontwikkelen tegen een middel dat hij/zij in een kleine dosering binnenkrijgt via borstmelk. Dit is gerapporteerd voor nevirapine en lamivudine maar moet nog beter onderzocht worden.

<1% bij ondetecteerbare viral load

Volgens alle sprekers  is de kans op transmissie van hiv door borstvoeding bij vrouwen met een ondetecteerbare viral load  <1%. De derde spreker (Ameena Goga) voegde hieraan toe dat transmissie van hiv door borstvoeding niet geëlimineerd kan worden in de huidige situatie (in lage- en middeninkomenslanden), maar dat dit in de toekomst wellicht wel kan. Bijvoorbeeld door de baby PrEP te geven tijdens de periode van borstvoeding en te zorgen dat de viral load van de moeder goed gemonitord wordt.

Borstvoeding geven moet bespreekbaar zijn

Als afsluiting van de vierde presentatie wordt de vraag gesteld of vrouwen in hoge-inkomenslanden die therapietrouw en onder behandeling zijn en een ondetecteerbare viral load hebben borstvoeding mogen geven. Catriona Waitt geeft aan dat de richtlijnen veranderen en dat als een vrouw met hiv borstvoeding wil geven er altijd ruimte moet zijn voor dialoog tussen de vrouw en de hiv-behandelaar. De moeder moet zelf een geïnformeerde keuze mogen maken.

Bronnen:

• Prendergast A. The infant gut: a great defense system?. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 52, 2018.
• Goga A. Can we eliminate breastmilk transmission of hiv?. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 54, 2018.
• Waitt, C. ART in breastmilk: defining the risk-benefit ratio. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 55, 2018.